OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O KLIENTA S PANKREATITIS
ANATOMIE
Slinivka břišní (pankreas) je žláza, která je uložena napříč dutinou břišní pod žaludkem. Má laločnatou strukturu, vývody z jednotlivých lalůčků se postupně spojují ve vývod (Ductus pancreaticus), který ústí v sestupné části dvanáctníku na Valterské papile společně se žlučovým vývodem.
Touto cestou odtéká ze slinivky pankreatická šťáva. Jde o čirou tekutinu zásadité reakce a tvoří se jí 500 až 1000 ml za den. Pankreatická šťáva obsahuje soubor enzymů, které štěpí všechny složky potravy. Patří k nim:
- Trypsin – enzym štěpící bílkoviny. Z pankreatu se vylučuje v podobě neúčinného trypsinogenu a aktivuje se až ve střevě vlivem enterokinázy ze střevní šťávy.
- Pankreatická lipáza – z pankreatu se vylučuje opět v neúčinné podobě a aktivuje se až po styku se žlučí. Potom štěpí tuky na glycerol a mastné kyseliny.
- Pankreatická amyláza – štěpí cukry
Pankreatická šťáva se produkuje částečně reflektoricky a z větší části se tvoří na základě podnětů (sekretin – tvoří se na sliznici dvanáctníku na základě jejího podráždění kyselým žaludečním obsahem).
CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ
Dělení: vyskytují se akutní, chronické a recidivující (navracející se) formy.
Akutní pankreatitida
Je zánětlivé onemocnění slinivky břišní široké škály závažnosti – od lehké formy až po formu těžkou se znaky multiorgánového selhání nebo závažnými lokálními komplikacemi jako jsou abscesy, pseudocysty a nekrózy pankreatu a přilehlé tkáně.
Patří beze sporu k nejzávažnějším a prognosticky nejhorším náhlým příhodám břišním.
Je způsobena hlavně infekcemi, obstrukcemi (ucpáním) vývodů, ischémií (nedostatečným přívodem krve a kyslíku ke tkáni), toxickými faktory a poraněními.
Je častější u mužů mezi 30. a 50. rokem věku, ale přibývají případy i mezi mladšími. Příčinou je v 50-ti % dlouhodobá konzumace tvrdého alkoholu, ve 30-ti % onemocnění žlučových cest a ve 20-ti % jde o nekrotizující zánět slinivky.
Tryptická pankreatitida
Je velmi častá, patří do skupiny akutních onemocnění. Vzniká většinou u obézních lidí středního nebo vyššího věku, častěji u žen, mnohdy po excesu v jídle (velmi tučné) a pití (koncentrovaném alkoholu) nebo po tupém úderu do břicha, jindy po zvedání těžkých břemen.
Základem onemocnění je předčasná aktivace trávící šťávy (předčasnou aktivací trypsinu – enzym štěpící bílkoviny), která pak natravuje vlastní tkáň slinivky a tím ji poškozuje.
K poškození slinivky a následnému zánětu tedy vede nadměrný příjem tučného jídla nebo koncentrovaného alkoholu (který aktivuje nadměrnou sekreci trávících enzymů, které se pak ještě ve slinivce aktivují); natrávení tkáně slinivky vlastními enzymy po předchozím poškození orgánu např. Tupým úderem do břicha; onemocnění žlučových cest – např. Žlučové kameny (cholelithiasa) a méně často kaménky ve slinivce samé, které blokují odtok pankreatické trávící šťávy (pankreatolithiasa).
Chronická pankreatitida
Je definována jako pokračující zánětlivé onemocnění pankreatu s charakteristickými, ireverzibilními, morfologickými změnami, způsobující charakteristické bolesti a trvalé ztráty funkce pankreatu.
Chronická pankreatitida je onemocnění zevně sekretorické funkce pankreatu, kdy dochází k poruše tkáně slinivky břišní zhmožděním vaziva (po nekróze funkčních buněk pankreatu) a tvorbě kalcifikovaných ložisek nebo nekrózy. Dochází také k poruše průsvitu a funkce pankreatických vývodů. Tyto změny jsou trvalého charakteru a mají za následek poruchy sekrece pankreatické šťávy a v důsledku toho poruchy trávení. Pro chronickou pankreatitidu je typické, že funkce slinivky jsou trvale změněny a je tendence ke zhoršování stavu.
KOMPLIKACE
- Malabsorpční syndrom – u těžkých forem pankreatitidy, kdy jsou postiženy enzymy, trávící bílkoviny a glycidy.
- Sekundární diabetes mellitus – z poškození Langerhansových ostrůvků.
PŘÍČINY
- Choroby žlučníku a žlučových cest
- Akutní pankreatitida
- Chronický alkoholizmus
- Mukoviscidóza – dědičné onemocnění žláz s vnitřní sekrecí, zahuštěný sekret blokuje vývody žláz, a tak narušuje činnost orgánů (plíce, slinivka břišní)
- Poranění pankreatu
- Infekce
Průběh onemocnění
Chronická pankreatitida může probíhat jako:
- Bolestivá forma – bolest se manifestuje v akutních vlnách, které jsou vystřídány obdobím klidu. Akutní stadium probíhá pod obrazem akutního zánětu slinivky břišní
- Bezbolestná forma – projevuje se různými stupni dyspeptických potíží, které se manifestují zejména po dietní chybě (nevhodná nebo příliš objemná strava)
PŘÍZNAKY
- Dyspeptické potíže – nevolnost, zvracení, meteorismus, pocity plnosti, říhání.
- Bolest – v oblasti pupku, může vyzařovat do zad nebo do levého boku, objevuje se obvykle po jídle a požití alkoholu.
- Diarea (průjem)
- Steatorea – nestrávené tuky ve stolici, stolice objemná, průjmovitá, kysele zapáchající, světlé barvy
- Subikterus, ikterus – přechodný, pokud vázne odchod žluči do duodena
- Hubnutí
- Laboratorní příznaky – zvýšené amylázy a lipázy v séru a v moči, zvýšené hornou CRP v séru
VYŠETŘOVACÍ METODY
- Anamnéza – OA, FA, RA, PA (osobní anamnéza, farmakologická anamnéza, rodinná anamnéza, pracovní anamnéza)
- Fyzikální vyšetření – pohmat, pohled
- Laboratorní vyšetření krve – glykemie, amylázy, lipáza, ionty, jaterní testy, CRP, KO
- Laboratorní vyšetření moči – amyláza, lipáza
- Ultrasonografické vyšetření
- RTG vyšetření – nativní snímek břicha
- Počítačová tomografie
- Endoskopické vyšetření – ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie
- Endoskopická radiální endosonografie
LÉČBA
- Konzervativní
FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA
- analgetika – Dolsin, Prokain, Mezokain v infuzi, Tramal
- substituce pankreatických enzymů – Kreol, Pankreon
- spasmolytika
- Somatostatim – tlumí pankreatickou i žadudeční sekreci
- ATB u infekce
NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA
u akutních forem:
- léčba šoku
- NICper os, ani čistou vodu (dráždí slinivku k sekreci enzymů)
- Doplnění tekutin a iontů – parenterální výživa – Infuze 3-5l/24hod
- Nazogastrická sonda (jen u zvracení), uleví se mu
- Potrava per os při obnovené peristaltice koncem 1. týdne
- Dietoterapie – NPO, 0S, 4S, 4…
léčba chronických forem:
- spočívá v dodržování dietních opatření
- absolutní zákaz alkoholu
- Dieta, označovaná jako pankreatická, je postavena na dostatečném přívodu bílkovin a omezení zejména živočišných tuků
- Chirurgická
- odstranění novotvaru ve žláze, který způsobuje poruchu funkce, zásah je buď radikální, nebo paliativní
- V některých akutních případech (při léčbě delší než 5–7 dnů a bez výrazného zlepšení) není jiná možnost než chirurgicky odstranitnevratně poškozené části slinivky anebo zprůchodnit vývody (ať už slinivky nebo společný vývod slinivky a jater – tzn. Žlučových cest).
PREVENCE
Prevence samotného zánětu slinivky spočívá především ve správné životosprávě. Je ale velmi vhodné vyvarovat se konzumace tučných jídel, velkého množství alkoholu a kouření.
Riziko vzniku pankreatitidy se také snižuje s prevencí vzniku žlučových kamenů (hlídání příjmu cholesterolu v potravě a jeho hladiny v krvi). Pokud člověk ví o případu nádoru pankreatu v rodině, měl by o tomto informovat svého lékaře.
OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN A JEHO REALIZACE
Klient s chronickou pankreatitidou je hospitalizován v období akutního vzplanutí choroby na metabolické jednotce, po odeznění akutního stavu je přeložen na standardní ošetřovací jednotku interního oddělení. Zde je také hospitalizován z důvodu diagnostiky chronické pankreatitidy.
BIOLOGICKÉ POTŘEBY
Monitorace zdravotního stavu:
- Sledování základních příznaků onemocnění
- Sledování subjektivních pocitů klienta
- Sledování psychického stavu klienta
- Respektování individuality klienta – vnímání bolesti
- Nezatěžujeme klienta informativním rozhovorem v akutním období (získáme informace z jiných zdrojů)
- Zajistíme pro klienta vhodný pokoj a potřebné pomůcky k lůžku
Poloha, pohybový režim:
- Zhodnotíme stupeň soběstačnosti v pohybu
- Respektujeme volný pohybový režim, aktivní polohu klienta
- V akutní fázi zajistíme klid na lůžku
- Zajistíme dopomoc klientovi při volbě vhodné úlevové polohy (při bolesti břicha) – nejčastěji poloha kolenoloketní
- Využijeme vhodné pomůcky k doplnění základního vybavení lůžka – postranice
- Zajistíme pro klienta dostatek klidu
Sledujeme:
- Výskyt bolesti a její charakteristiku
- Dyspeptické potíže
- Vyprazdňování – četnost, konzistenci, barvu stolice
- Bilanci tekutin
- Fyziologické funkce
- Subjektivní pocity nemocného
- Žilní vstupy
- Dodržování životosprávy
- Dodržování dietních opatření
- Laboratorní hodnoty krve a moči (amylázy a lipázy)
- Pohybovou aktivitu – polohu nemocného
- Účinek substituční léčby
HYGIENICKÁ PÉČE:
- Zjistíme míru soběstačnosti v oblasti hygienické péče
- Zhodnotíme úroveň hygieny
- V akutní fázi zajistíme dopomoc s hygienou dle stavu klienta
- Po odeznění potíží si hygienu klient zajišťuje sám
- Kontrolujeme úroveň prováděné hygieny (u starých a sociálně slabých jedinců)
- Zajistíme dostatek pomůcek k hygieně (pokud nemá klient svoje)
- Respektujeme návyky klienta v oblasti hygieny
- Zajistíme prevenci vzniku opruzenin
- Zajistíme pravidelnou výměnu osobního a ložního prádla.
VÝŽIVA:
- Zhodnotíme stav výživy u klienta
- Zjistíme míru soběstačnosti v oblasti výživy a přijmu potravy
- Provádíme pravidelné vážení klienta
- Podáváme dietu dle ordinace lékaře – v akutní fázi nic per os (energetické potřeby hrazeny parenterálně, postupně přechod na pankreatickou dietu rozepsanou na 7 dní, následuje dieta 4S – na přechodnou dobu, po zklidnění stavu dieta č. 4)
- Zajistíme dostatek klidu při jídle
- Aktivně nabízíme klientovi tekutiny a sledujeme jejich příjem
- Zajistíme podávání preparátů obsahujících enzymy slinivky břišní dle ordinace lékaře – substituční léčba, nejvhodnější podávání během jídla.
- Edukujeme klienta v oblasti výživy a přijmu potravy:
- Omezení příjmu tuků v potravě asi na čtvrtinu
- Strava lehce stravitelná, bohatá na vitaminy
- Vyloučit z potravy nevhodné potraviny (v první řadě vše smažené na oleji, tučná masa, tučné ryby, sádlo a veškeré tuky atd.)
- Správná technologická úprava stravy (vaření, dušení doměkka)
- Identifikovat a vynechat potraviny, které vyvolávají potíže
- Jídlo podávat častěji v malých dávkách
VYPRAZDŇOVÁNÍ:
- Zhodnotíme úroveň soběstačnosti v oblasti vyprazdňování
- Sledujeme vyprazdňování a vzhled stolice – výskyt průjmu, barvu a konzistenci stolice
- Zajistíme prevenci vzniku komplikací vyplívajících z průjmu
- Zajistíme vhodné pomůcky při výskytu přechodné inkontinence (u starších osob).
- Sledujeme výdej tekutin
- Vedeme záznamy v dokumentaci.
SPÁNEK A ODPOČINEK:
- Zhodnotíme kvalitu spánku
- Zjistíme individuální spánkové návyky a snažíme se je respektovat
- V období akutního vzplanutí zajistíme dostatek odpočinku i během dne.
- Vhodně upravíme režim dne s přihlédnutím ke zvýšené únavě způsobené bolestí
PSYCHOSOCIÁLNÍ POTŘEBY
- Zjistíme informace týkající se rodinné situace a zaměstnání
- Podáme dostatek srozumitelných informací z oblasti správné životosprávy
- Vedeme klienta k aktivní účasti na ošetřovatelském procesu
- Zjistíme možnosti klienta pro dodržování životosprávy
- Při snížené sebepéči (v oblasti hygieny, stravování apod.) Kontaktujeme agenturu domácí péče
- Zdůrazníme klientovi absolutní zákaz alkoholu
- Upozorníme na nutnost tělesného šetření po delší dobu.
DOMÁCÍ A NÁSLEDNÁ PÉČE
- Informujeme o nutnosti dispenzarizace (Dispenzarizace je aktivní sledování zdravotního stavu pacienta ohroženého nebo trpícího onemocněním)
- Zdůrazníme nutnost dodržování vhodného pravidelného denního režimu
- Edukujeme klienta v oblasti dodržování vhodné diety – správná skladba potravy, nevhodné potraviny, způsob úpravy stravy, absolutní zákaz alkoholu!
- STÁDIA PANKREATICKÉ DIETY
- stádium – nic per os (ústně), nasazena je parenterální výživa (při hospitalizaci)
- stádium – přecházíme na ni asi po 3 dnu prvního stádia.
- Podáváme čaj,
- sacharidové potraviny,
- zejména hlenové polévky – Příprava odvaru z vloček
- odvar z rýže nebo z ovesných vloček
- vodová bramborová kaše
- starší pečivo
- mrkvové pyré.
- Ke konci stádia můžeme přidat netučné mléko, jemné omáčky.
- Technologická úprava je bez koření a kašovitá
- stádium – přecházíme na ni 12 až 15 den po akutním stavu.
- Podáváme piškoty
- jemné těstoviny
- banán, ovocné šťávy, mrkev, petržel, cuketa
- netučný tvaroh
- mleté maso kuřecí telecí, ryby.
- Ke konci stádia zkoušíme 5 g čerstvého másla do hotových pokrmů.
- Technologická úprava je stále bez koření a kašovitá.
- stádium – podáváme 3 týden od hladovky.
- Přecházíme na dietu č. 4 dieta s omezením tuků.
- Tato dieta je plnohodnotná, lehce stravitelná, dlouhodobě uživatelná, má snížený obsah tuku. Nejsou zde zařazeny potraviny, které mají vyšší obsah cholesterolu.