Ateroskleróza

Je to dlouhodobě probíhající onemocnění způsobené ukládáním aterogenních(=aterosklerózu tvořících) látek,především lipidů ve stěně tepny.Proto vzniká nepravidelné ztluštění tepenné stěny,změna v jejím průsvitu,nedostatečné prokrvení oblasti,kterou postižená artérie zásobuje.To v pokročilých stadiích působí jako klinický obraz.

AS se nevyskytuje v žilách!!!

Etiopatogeneze:

1)Nadbytek aterogenních látek v krvi-rozhodující úlohu mají lipidy=triglyceridy,fosfolipidy.Buď je zvýšen jejich příjem potravou nebo je porušen jejich metabolismus.

2)Porucha endotelu(výstelky)tepen-i tato porucha má metabolický původ.Jakékoli porušení endotelu vyvolává okamžitě mnoho místních metabolických změn.Mezi ně patří také mobilizace různých trombogenních faktorů.Ve všech fázích vývoje AS je proto místní tvorba krevních sraženin důležitým činitelem(vytvoření trombu je poslední fází úplného uzávěru tepny(AIM-trombolýza je jeho efektivní léčbou)

3)Rizikové faktory-osoby u kterých je některý z faktorů přítomen jsou vystaveny vyššímu nebezpečí vzniku AS a jsou ohroženy i Rychlým vývojem choroby.Čím více rizikových faktorů je přítomno současně,tím větší je riziko(i riziko získání AIM)-stoupá geometrickou řadou

Hlavní rizikové faktory:

-hyperlipoproteinénie-vrozené nebo získané poruchy metabolismu tuků

-+hypercholesteronémie

–kouření

-hypertenze

-obezita

-tělesná nečinnost

-diabetes

-genetické faktory

-zvýšená hladina kyseliny močové v séru=Hyperurikémie

-stres-zvláště psychosociální

Prevence ICHS znamená boj proti rizikovým faktorům,jejich potlačení nebo odstranění!

5Fází vývoje AS v tepně:

–aterosklerotické změny v tepnách se při pitvě najdou až u 90% lidí nad 50let.Někdy však překvapí jak pokročilé změny mají i lidé velmi mladí(lipoidní změny můžeme vidět i v aortě zemřelých kojenců.

Vzhled AS je pestrý.V podstatě lze na vnitřní ploše postižené tepny pozorovat tyto základní fáze:

1)Lipoidní skvrny a proužky=ložiska žlutavé barvy složená s cholesterolu

2)Ateromové(+fibrózní)pláty=žlutavá,výrazně vyvýšená ložiska na pohmat měkká-obsahují žlutou kaši mastného vzhledu(ateromy).Je to nález tak typický,že určuje název celého onemocnění=ateroskleróza

3)Ateromové vředy-krycí vrstva ateromového plátu se rozpadá,řídký obsah se vyplaven krví a ve stěně vzniká vřed.Tím se cévní stěny deformuje

4)Trombóza=v místech popsaných změn se druhotně tvoří krevní sraženina a je konečným důvodem zúžení nebo uzávěru tepny

5)Kalcifikace(=zvápenatění)-v postižených částech tepny se ukládají vápenaté soli a ložiska se kalcifikují.

Všechny popsané změny se objevují obvykle současně,ne však rovnoměrně v různých oblastech těla.Je prokázáno,že některé z nich se mohou léčbou vyhojit.

Nejvýznamnějším důsledkem AS je zúžení nebo ucpání průsvitu tepny-způsobeno buď AS samotnou nebo trombózou,která nasedá na změněnou stěnu tepny

Klinický obraz

1)ateroskleróza mozkových tepen-NCMP,psychické změny různého typu až po AS demenci

2)oko-neuroretinopatie(pozná se na očním pozadí)

3)Ateroskleróza koronárních tepen-klinický obraz ICHS=SAP,AIM nebo kard.insuf

4)ateroskleróza tepen ledvin-vzniká obraz tzv.nefrosklerózy

Komplexní terapie AS

A)-Nefarmakologická

1.je třeba respektovat evropské doporučení pro prevenci AS a ICHS.Obecné údaje:denní potravu má tvořit:30%tuků-ne více,55%sacharidů,15%bílkovin,

Cholesterol max. 300mg/den=1vaj.žloudek

NaCl u hypertenze do 5g/den

Alkohol=do 50ti g/čistého alkoholu u mužů/den

Do 25g/čistého alk./den

Nejsou-li dodržovány tyto dietetické zásady nemůže mít farmakologická léčba AS úspěch

B)Farmakologická

Pokud terapie ad A nestačí k snížení hladiny chol.máme k dispozici tyto léky:1)FIBRÁTY—Lipantyl caps.,

2)STATÝNY-dnes nejúspěšnější léky k léčbě AS=bohužel velmi drahé prep:Lovantyl,Pravastatýn,Simvastatýn(Zocor,Mevacor)

3 pomocné léky:pryskyřice=Cholestyramín,kyselina nikotinová

Cílové hodnoty krev.lipidů v Čr:celkový chol. Do 5,0mmol/litr

HDL chol-více než 1,0mmol/l

LDL-do 3,5mmol/l

Triglyceridy do 2,3mmol/l

 

2)Nejčastější choroby nadledvin

Úvod:Tvorba hormonů:

1)Kůra nadledvin:produkuje 3 základní skupiny hormonů:

A)Kortizol(+kortizon)=Glukokortikoid,jeho sekrece je specificky rozložena do denního rytmu:Večer se snižuje,V noci stoupá,Ráno kolem 8rána dosahuje maxima

-tomuto rytmu produkce musí odpovídat podávání kortikoidů v léčbě

Kortizon zvyšuje tvorbu glukózy v játrech,má protizánětlivý a protialergický účinek.

Působí euforii CNS,Osteoporózu,zvyšuje sekreci HCl v žaludeční šťávě

B)Aldosteron=Mineralokortikoid=jeho sekrece je přímo řízena změnami plazmy.Vyplavení Aldosteronu působí zadržení Na a vody v těle(při zastavení sekrece je efekt opačný)

C)Tvorba pohl. Hormonů

2)Dřeň nadledvin:produkuje Katecholamíny=Adrenalin a Noradrenalin

To jsou životně důležité hormony,které mají vliv na srdeční činnost,-působí konstrikci tepen,-dilataci průdušek,-mají vliv na hladké svalstvo,-působí na metabolismus

Bez sekrece těchto hormonů by org.nebyl schopen zvládnout žádnou stresovou situaci

 

Snížená funkce kůry nadledvin(=Hypokortikalizmus)

-Je to závažné onemocnění,způsobené nedostatkem hormonů kůry nadledvin=kortikoidů.Tento nedostatek může vzniknout akutně,nebo má chronický charakter.Protože jsou nadledviny životně důležitým orgánem,může neléčený hypokortikalismus nemocného ohrozit na životě,zvláště je-li v zátěžové situaci.Je velmi obtížné hypokortikalismus zjistit

Akutní hypokortikalismus-příčinou je vyčerpání hormonů nadledvin při těžké zátěži-úraz nebo krvácení do nadledvin,těžké i běžné infekce

Chronický hypokortikalismus=obvykle je způsobem poškozením nadledvinové kůry autoimunním procesem(=tvorbou protilátek proti vlastním nadledvinám).Dále metastázami zhoubných nádorů do nadledvin nebo TBC nadledvin

Někdy vzniká nedostatečná funkce kůry nadledvin druhotně při poškození hypofýzy,chybí Adrenokortikotropní hormon(ACTH),který je pro činnost nadledvin nezbytný.

Klinický obraz:

Akutní hypokortikalismus=Adrenokortikální krize

Nemocný může bez pomoci zemřít.Krize se projevuje slabostí,bolestmi hlavy,břicha,zvracením,průjmem.Klesá TK,nemocný je neklidný,později upadá do bezvědomí.hroutí se jeho elektrolytové hospodářství.Laboratorně najdeme nízké hladiny nejdůležitějších kortikoidů,hlavně kortizonu,v krvi

Chronický hypokortikalismus=Addisonova nemoc.

-Je snížena tvorba všech tří skupin kortikoidů(glukokortikoidů,mineralokortikoidů a androgenu).Subjektivní příznaky se rozvíjejí obvykle pozvolna(slabost,nechutenství,hubnutí,neurčité bolesti v břiše,špatné snášení zátěží-psychických i fyzických.objektivně jsou zjistitelné hnědavé pigmentace pokožky.Jsou nejnápadnější na předurčených místech.Grafitové skvrnky na sliznici úst.Nenápadná je hypotenze(často neměřitelný tlak i vleže).Laboratorní průkaz onem. Se opírá o nález nízké hladiny kortizolu v krvi.

Výrazná hypotenze je základním příznakem

Komplexní terapie:

Základní léčba spočívá v substituci chybějících kortikoidů.Nejdůležitějším terapeutickým reperezentanten je glukokortikoid Hydrokortizon.ten se v akutních fázích podává parenterálně,při chronickém hypokortikalizmu v tabletách.Při každé zátěži(infekce,úraz,operace)je třeba dávky zvýšit.při Addisonově nemoci je navíc nutné zajistit dostatečný přívod NaCl potravou,eventuelně podávat mineralokortikoidy(Cortineff tbl.)

 

Zvýšená funkce kůry nadledvin(=Hyperkortikalismus)

Hyperkortizolismus=Cushingův syndrom

–Je to chronická choroba,způsobená nadměrnou sekrecí kortizolu .Buď je příčina primárně přímo v nadledvině(adenom nebo karcinom nadledviny), nebo je primární příčina v hypofýze,kde se tvoří zvýšené množství ACTH-při této možnosti vzniká oboustranná hyperplazie nadledvin

Vzácně vzniká hyperkotizolizmus při dlouhodobě podávání farmakologických dávek glukokortikoidů(Prednizon)

Charakteristickým znakem hyperkortizolizmu je vysoká tvorba kortizonu v nadledvinové kůře a nález jeho vysoké hladiny v krvi.Odtud také název nemoci

Klinický obraz:vzniká typický zvláštní typ obezity=tuk je nahromaděn na břiše a trupu,končetiny jsou štíhlé,obličej má měsícovitý tvar a je načervenalá barva na tvářích.Na kůži břicha,hýždích i jinde jsou purpurovité strie(=pajizévky).Pacienti mívají hypertenzi a je diabetes.U žen jsou poruchy menstruace a známky zvýšené produkce mužských hormonů v nadledvinové kůře(=akné,hirzutizmus)Častá je  osteopróza

Komplexní terapie:Základním způsobem léčby je chirurgické odstranění postižené nadledviny(adenom,karcinom) nebo resekce zbytnělých nadledvin při vysoké produkci ACTH